Fiziksel Ürtikerlerin Teşhisi ve Tedavisi

Fiziksel ürtikerlerin teşhisi genel toplumun %5’inde ve kronik ürtikeri olan hastaların %10-50’sinde bulunur. Son yapılan araştırmalar ile tek başına veya kronik spontan ürtiker ile beraber bulunan fiziksel ürtikerlerin daha kötü prognoz ve hastalık süresi ile ilişkili olduğu ispatlanmıştır. 

Fiziksel ürtikerin en sık görülen alt tipleri dermografizm ve gecikmiş basınç ürtikeridir. Tanı, spesifik provokasyon testleri ile konulur ve hastalık yönetiminde kaçınma tedbirleri, sedatif olmayan antihistaminiklerle farmakolojik tedavi ve inatçı vakalarda alternatif ilaçlara yer verilir. Bu makale ile dışarıdan fiziksel uyarılarla indüklenen ürtikerlerin prevelansları, klinik görünümleri, teşhis yöntemleri ve tedavileri ile ilgili bilgi verilmesi için yazılmıştır.

Uyarılabilen ürtiker nedir?

Ürtikerin spesifik bir neden ile uyarılması sonucu gelişmesi durumuna denir. Uyarılabilen ürtikerler fiziksel ve fiziksel olmayan nedenlerle uyarılabilmektedir. Fiziksel olmayan nedenlerle uyarılabilen ürtikerlere örnek olarak kolinerjik (ter alerjisi), suya bağlı, egzersize bağlı ve temasa bağlı ürtiker sayılabilir. 

Fiziksel Ürtiker nedir?

Kronik spontan/idyopatik ürtikerle zıt olarak, uyarılabilen ürtiker terimi, genellikle ürtiker gelişiminde spesifik bir tetikleyici neden vardır. Bu spesifik tetikleyici faktör eğer fiziksel faktör ise buna fiziksel ürtiker denilmektedir.

Fiziksel ürtikerler, mevcut uluslararası kılavuzlarda, kaşıntılı kızarıklıkların ve/veya anjioödemin fiziksel uyaranlarla tekrar ortaya çıktığı bir grup hastalık olarak tanımlanmaktadır.

Fiziksel ürtikerler arasında, dermografizm, gecikmiş basınç ürtikeri, soğuk, sıcak, güneş ve titreşime bağlı ürtiker/anjioödem bulunmaktadır. Öte yandan, akuagenik (suya bağlı) ve kolinerjik ürtiker (Ter alerjisi), kabarıklık oluşumları fiziksel bir uyarı ile indüklenmediğinden fiziksel ürtiker grubuna dahil edilmeyen uyarılabilen formlarıdır.

Fiziksel ürtikerler nasıl gelişir?

Kronik ürtikerin diğer tiplerinde olduğu gibi, fiziksel ürtikerlerin oluşması deride deki mast hücresi denilen hücrelerden kaşıntı ve kızarıklık yapan maddeler olarak bilinen histamin ve diğer inflamatuar mediatörlerin salımına bağlıdır.

Bu makalede, fiziksel ürtikerin farklı alt tiplerinin prevalansı, patogenezi, klinik tabloları, tanı metodolojisi ve yönetimi ile ilgili mevcut bilgiler güncellenmiştir.

Fiziksel Ürtikerler Ne Sıklıkta Görülmektedir?

Fiziksel ürtikerleri toplumun % 5’inde olduğu ve kronik ürtikerli hastaların % 10 ila 50’sinde bir fiziksel ürtiker komponenti (genellikle semptomatik dermografizm ve gecikmiş basınç ürtikeri) var olduğu tahmin edilmektedir. Aslında, bir hastada aynı anda iki veya daha fazla uyarılabilen ürtiker formu görülebilirken, fiziksel ve kronik spontan ürtiker kombinasyonunun sıklıkla gözlendiğinin bilinmesi önemlidir. Fiziksel ürtiker komponenti bulunan kronik spontan ürtikerli hastalarda hastalık süresi uzamakta ve iyileşme şansı azalmaktadır.

Fiziksel ürtikelerinin yaşam boyu prevalansı % 4-6 olarak tahmin edilmektedir. Yeni bir çalışmada kronik ürtikerli hastalar arasında uyarılabilen ürtiker prevalansının % 13.1 ile 14.9 arasında olduğu ortaya konmuştur.

Fiziksel ürtikerlerin en yaygın şekli dermatografizm iken (genel popülasyonun % 2-5’inde, kronik ürtikerli hastaların yaklaşık % 10’unda görülmektedir. Gecikmiş basınç ürtikeri tüm kronik ürtikerli hastalarının üçte birinde görülmektedir. Soğuk ürtiker fiziksel ürtiker vakalarının % 5-30’unu oluşturmaktadır. Solar ürtiker nadirdir, Kronik ürtikerli hastaların % 0.4-0.5’inde görülmektedir. Sıcak ile temas ürtikeri %0.2 ve titreşime bağlı ürtiker/anjioödem %0.1 oranında çok nadir görülmektedir.

Fiziksel Ürtikerlerin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Fiizksel ürtikerlerin teşhisi klinik öykü (hastanın sorgulaması ve fizik muayenesinden elde edilen veriler) ve tanıyı doğrulamakta, semptomların ortaya çıkmasına neden olan fiziksel uyarı eşiğini değerlendirmekte, hastalığın şiddetini belirlemekte, kaçınma önerilerini vermekte ve tedavi yanıtını izlemekte faydalı olan “challenge prosedürü” uygulamalarına dayanır.

Teşhis amaçlı kullanılan provokasyon testleri, kabartı oluşumu ve anjioödem ile sonuçlanan fiziksel uyarıyı taklit eder. Nadir durumlarda sistemik anafilaktik reaksiyonlar gelişebilir, örneğin soğuk provakasyonu sırasında, bu testler uygulanırken standart acil tedavi uygulanabilir ve hazır olmalıdır.

Fiziksel ürtikerli hastaların yönetimi için genel tedbirler arasında, ulusal ve uluslararası klavuzlar tarafından da önerildiği gibi fiziksel tetikleyicilerin tanımlanması ve kaçınılması ve semptomatik farmakoterapi yer alır. Birinci basamak tedavide konvansiyonel dozlarda sedatif olmayan antihistaminikler, yeterli yanıt alınamaması durumunda dozun dört katına çıkarılması ve ilave bir çare olarak alternatif ilaçlar (omalizumab, siklosporin A) bulunmaktadır .

Fiziksel ürtikerlerin bir kısmında, uyarıya progresif ve kontrollü uzun süreli maruz kalma yoluyla tolerans oluşturma olasılığı vardır. Bu yaklaşım, soğuk ürtikeri, sıcak ürtikeri ve solar ürtikeri için uygulanmıştır.

Dermografizm (Dermatografizm, Dermatografi, Dermatografik Ürtiker, Urticaria Faktisiya)

Fiziksel ürtikerinin bu tipi, cilde bir basınç veya makaslama kuvveti uygulandıktan sonra kabartıların ortaya çıkması ile karakterizedir. Genel popülasyonun %2-5’inde görülen en yaygın fiziksel ürtiker şeklidir. Dermografizm, asemptomatik olabilir, ancak kaşıntı, hastayı tıbbi yardım almaya zorlayacak kadar yoğun olabilir (semptomatik dermografizm).

Dermografi tanısı, cildin ahşap spatula veya tükenmez kalem gibi pürüzsüz küt bir nesneyle çizilmesi suretiyle teyit edilir. Provakasyondan 10 dakika sonra kaşıntılı palpabl bir kabartı mevcutsa, bu test pozitif olarak kabul edilir. Kalibre edilmiş bir dermografometre, 20 ila 160 g/mm2 (196-1569 kPa) arasında değişen basınç uygulayan bir araçtır. 36 g/mm2’den daha küçük uygulanan basınçla kaşıntılı palpabl kabartıların gelişimi, semptomatik dermografizm için tanısal olarak kabul edilir. Farklı basınç düzeylerinin kullanılması ile tetiklenme eşiği belirlenebilir.

Dermografizm hastalarını araştırmak için kullanılan daha basit bir araç da Fric Testi’dir (Moxie, Berlin, Almanya). Bu dört uçlu (sırasıyla 3.0, 3.5, 4.0, ve 4,5 mm uzuluğunda) plastik tarak tetiklenme eşiğinin belirlenmesini sağlayan cilde kademeli makaslama kuvvetleri uygular. Alet dikey olarak yerleştirilir ve önkol volar yüzeyi genişliği boyunca yaklaşık 60 mm mesafede bir kez hareket ettirilir. Provakasyondan sonraki 10 dakika içinde ≥ 3mm boyutunda, kaşıntılı, palpabl bir kabartı mevcutsa, bu test pozitif olarak kabul edilir.

Dermografizm yönetiminde, tetikleyiciden kaçınma ve onaylanmış doz veya artmış dozlarda (dört katına kadar) sedatif olmayan ikinci kuşak H1 antihistaminikler yer alır. Yanıt vermeyen hastalar için alternatif tedaviler arasında omalizumab, siklosporin, fototerapi ve fotokemoterapi bulunmaktadır

Gecikmiş Basınç Ürtikeri / Anjiyoödem

Gecikmiş basınç ürtikerlli hastalarda, bazı durumlarda, lezyonların ortaya çıkması için 12 ila 24 saatlik bir gecikme gözlemlense de, cildin 4 ila 6 saat boyunca sürekli bir basınç uyarısına maruz kalmasının ardından kabarıklık veya şişlik meydana gelir. Lezyonlardan alınan biyopsilerde nötrofil ve eozinofil infiltrasyonunu birlikte görülür.

Gecikmiş basınç ürtiker tanısı, hastaların 10-15 dakika boyunca omuzlarındaki 3 cm’lik bir omuz askısına astıkları 7 kg ağırlığındaki bir zorlama ile teyit edilebilir. 4-5 saat sonra basınç bölgesinde ürtiker ve/veya gecikmiş anjioödem gelişmesi pozitif bir sonuçtur.

Gecikmiş basınç ürtiker tedavisinde, statik basınçlardan kaçınma, yumuşak ayakkabı kullanımı, sıkı kıyafetlerden kaçınma, sedatif olmayan antihistaminiklerin (sıklıkla standart dozdan daha yüksek dozlarda) kullanılması gibi önleyici tedbirler yer alır. Yanıt vermeyen hastalarda kullanılan alternatif ilaçlar arasında montelukast, omalizumab, dapson, sülfasalazin , anti-TNF ve teofilin bulunmaktadır.

Soğuk Kontakt Ürtikeri (Soğuk Ürtikeri, Edinsel Soğuk Ürtikeri)

Soğuk ürtikerden etkilenen hastalar çoğunlukla ciltleri soğuk bir uyarana (soğuk hava, sıvı veya sert nesneler) maruz kaldığında hızlı şekilde kaşıntı, eritem ve şişlik gelişen genç yetişkinlerdir. Bu hastalar hipotansiyon ile ilişkili şiddetli sistemik reaksiyon riski altındadır ve soğuk suya dalma gibi sistemik soğuk maruziyetinin tetiklediği ölümler bildirilmiştir.

Soğuk ürtiker klinik açıdan üç tipe ayrılır:

Tip I soğuk ile indüklenen lokalize ürtiker ve/veya anjioödem,

Tip II jeneralize ürtiker ve

Tip III şiddetli sistemik reaksiyonlarla karakterizedir .

Bu duruma, soğuğa bağlı bir cilt antijenine yönelen IgE otoantikorları aracılık eder ve pasif olarak aktarılabilir

Soğuk ürtikerini sınıflandırmak için klinik olarak kullanışlı ilave bir sistem de şudur:

(1) Primer idiyopatik soğuk ürtikeri,

(2) Enfeksiyonlar (HIV, sifiliz, hepatit, parazitler, bakteriyel enfeksiyonlar), kriyoglobulinemi, otoimmünite, lökokalstik vaskülit, soğuk aglütinin hastalığına bağlı meydana gelen sistemik soğuk ürtikeri

(3)Atipik ve ailesel sendromlar

Soğuk ürtikeri, nadir görülen fosfolipaz C2 gen mutasyonları ve kriyopirin ilişkili periyodik sendroma (CAPS) neden olan soğukla indüklenen otoinflamatuar sendromu-1 geninde mutasyonların yer aldığı rekürren ateş, artralji veya işitme kaybının eşlik ettiği soğukla indüklenen kabartıların olduğu otoinflamatuar hastalıklardan ayırt edilmelidir.

Diğer tanısal değerlendirmeler, soğukla indüklenen sistemik kolinerjik ürtiker, soğuğa bağımlı dermatografizm, gecikmiş soğuk ürtikeri, lokalize soğuk refleks ürtikeri ve ailesel sendromların yer aldığı atipik soğuk ürtikerlerdir .

Soğuk ürtiker tanısı, 5 dakika süreyle önkola koyulan bir buz küpü (buz küpü testi) gibi soğuk bir uyaranın uygulanması ile teyit edilir. Cildin ortam sıcaklığına geri ısıtılması sırasında bir kabarma ve yanma reaksiyonunun gözlenmesi testin pozitif sonuç verdiği anlamına gelir

Soğuk ürtikerli hastaları incelemek için Peltier etkisine dayanan Temp Test (CK Electronic, Köln, Almanya) adı verilen bir cihaz da önerilmiştir. Bir kabarma ve yanma reaksiyonunu indükleyecek en yüksek sıcaklık ve/veya en kısa uyarılma süresinin saptanmasında faydalıdır. 4.0 ila 42 °C arasında 12 farklı sıcaklığın eş zamanlı olarak uygulanması, kritik sıcaklık eşiğinin ve soğuk stimülasyonu zaman eşiğinin değerlendirilmesini sağlar ve bu da hastalığın ciddiyetini tanımlamaya yardımcı olur.

Soğuk ürtikeri tedavisinde şunlar yer alır:

1. Soğuk maruziyetinden, soğuk yiyecek ve içeceklerden uzak durmak
2. İlaç tedavisi

• Non-sedatif antihistaminikler, önerilen veya yüksek dozlarda
• Ketotifen
• Montelukast
• Omalizumab
• Antibiyotikler: doksisiklin, penisilin
• Anakinra ve etanercept

3. Soğuk suya düzenli aralıklarla yavaş yavaş girilerek sağlanan tolerans geliştirilmesi. Daha önce de belirtildiği gibi, bu prosedür sistemik reaksiyon riski taşır. Ayrıca, toleransın korunması için düzenli soğuk maruziyeti gerekir.

Şiddetli durumlarda, reçete edilen epinefrin otoenjektörlerinin de olduğu bir acil eylem planı hazırlanmalıdır.

Sıcak Kontakt Ürtikeri (Sıcak Ürtikeri)

Isı, sıcak bir cismin cilde temas etmesinin ardından kabartıların ortaya çıktığı son derece nadir bir ürtiker nedenidir. Kolinerjik ve solar ürtikerden ayrımının yapılması gerekir.

Tanı, önkol volar derisine sıcak bir uyarı uygulanarak teyit edilir (örneğin, sıcak suyla doldurulmuş metal/cam bir silindir veya 44 °C’ye kadar 5 dakika boyunca sıcak su banyoları 10 dakika gözlenerek). Alternatif olarak Temp Test aracı da kullanılabilir. Testte kaşıntı ve yanma hissinin eşlik ettiği palpabl bir kabarıklık ve yanma tipi deri reaksiyonu görülmesi testin pozitif olduğu anlamına gelir.

Sıcak ürtikeri genellikle nonsedatif H1 antihistaminikler ile tedavi edilir. Yanıtsız vakalarda omalizumab kullanımı ile ilgili veriler bulunmaktadır.

Güneşe bağlı ürtiker (Solar Ürtiker)

Güneş ürtikerli hastalarda cildin güneş ışığına (UVA, 320-400 nm veya görünür dalga boyları, 400-600 nm) maruz kalması ile kabartılar meydana gelir. Kabartılar daha az sıklıkta 280-320 nm UVB veya > 600 nm kızılötesi ışın ile indüklenir.

Solar ürtikeri iki sınıfa ayrılır:

Tip I Güneşe bağlı ürtiker: Serum, plazma veya kutanöz dokularında uygun dalga boyu ile aktive edildiğinde fotoalerjen haline gelen ve IgE reseptörlerine bağlı IgE otoantikorlarına bağlanan, mast hücre degranülasyonu, histamin ve diğer inflamatuar mediatörlerin salınımına yol açan prekursörlerin bulunduğu hastalarda ortaya çıkar.

Tip II Güneşe bağlı ürtiker: IgE’ye bağlıdır; ama prekürsörler hem solar ürtikerli hastalarda hem de sağlıklı bireylerde bulunur.

Güneşe bağlı ürtikeri tanısı koymak için, ürtikeryal lezyonların provokasyonunu taklit etmek amacı ile çeşitli ışık dalga boyları ile ışık testi (phototesting) yapılır. Çeşitli alternatifler şunlardır: bir slayt projektör ampulü (görünür ışık için), floresan siyah ışık (UVB ve UVA dalga boyları), floresan ultraviyole lambası (UVB ve UVA dalga boyları) veya kızılötesi lamba (kızıl ötesi dalga boyları). Minimal ürtikeryal doz, ışık kaynağından 10 cm uzaktaki derinin 1 cm²lik alanı maruz bırakılarak belirlenebilir.

Solar ürtikerinin aşağıdakilerden ayırt edilmesi gerekir:

Polimorf ışık erüpsiyonu: bu tabloda lezyonlar genellikle 24 saatten daha uzun sürer.

Eritropoetik protoporfiriya: bu hastalıkta lezyonlar kaşıntılı olmaktan ziyade ağrılıdır, yaşamın daha erken yıllarında başlar, pozitif aile hikayesi ile ilişkilidir ve protoporfirin seviyeleri yükselmiştir.

Solar ürtiker tedavisinin temelini aşağıdakiler oluşturur:

İlgili dalga boylarından kaçınma, koruyucu güneş kremleri ve kıyafetler kullanma

1. Güneşe bağlı ürtikerde ilaç tedavisi:

Nonsedatif H1 antihistaminikler

Omalizumab

Siklosporin A

İntravenöz immünglobulinler

Afamelanotide, bir alfa MSH analoğu ve melanokortin reseptör agonisti

2. UVA ışını öncesi verilen oral 8-metoksipsoralenli fotokemoterapi. Bu tedavi şekli cilt yanıkları ve kanser riski taşır.
3. Plazmaferez
4. Zamanla kademeli olarak artırılan maruziyet ile toleransı artırmak için yapılan desensitizasyon

Titreşime bağlı ürtiker (Vibratuar Ürtiker/Anjiyoödem)

Titreşime bağlı ürtiker (Vibratuar ürtiker/anjioödemi) bulunan hastalarda, diş hekimliğinde veya inşaat işçileri tarafından kullanılan delgiler gibi cildin titreşimli bir uyarana maruz kalmasından dakikalar sonra kaşıntı ve şişlik ortaya çıkar. Bu tablo ailesel olabilir.

Ön kol, dirsek veya parmak cildi vortex cihazının lastik kapağına dayansın diye hastanın önkoluna bilek ve dirsek altından kuvvet uygulayan bir vortex cihazına deri maruz bırakılarak tanı konabilir. Ardından, vortex karıştırıcı 780 ve 1380 rpm arasında sabit bir hızda en az 1 dakika olacak şekilde ve 5 dakikaya kadar titreştirilir.

Titreşimli ürtikerin tedavisinde, provokatif uyarılardan kaçınma, egzersiz öncesi ısınma, nonsedatif anti-H1 antihistaminikler, ketotifen ve tolerans geliştirmek için titreşimli uyaranların kademeli olarak artırılması yer alır.

Diğer İndüklenebilir Ürtikerler

Daha önce bahsedildiği gibi, kolinerjik ve suya bağlı (aquajenik) ürtikerler fiziksel grubunda yer almaz; çünkü bunlarda kabartılar fiziksel bir uyaranla ortaya çıkmaz.

Kolinerjik ürtiker vücut ısısında meydana gelen artış ve azalışlar ile olur. Lezyonlar egzersiz ya da lokal sıcaklık uygulaması ile ortaya çıkar. Çoğunlukla gövde ve üst ekstremitelerde yerleşen 1-3 mm’lik folıküler olmayan noktasal lezyonlar, bu durumun tipik belirtisidir. Genellikle egzersiz ile tetiklenir, aynı zamanda emosyonel stres, sıcak ve baharatlı gıdalar ya da içecekler ile de tetiklenebilir ve otolog dilüe seruma karşı bir kabarma veya yanma reaksiyonu görüldüğünden mekanizmasının ter antijenine karşı gelişen bir otoantikora bağlı olduğu kabul edilmiştir.

Tanı egzersiz ya da pasif ısıtma (sıcak suya batırma) ve dinlendirme ile doğrulanır. Tedavi, diğer kronik ürtiker formlarına benzer ve aşırı ısınmadan kaçınmayı, sedatif olmayan antihistaminikleri içerir; bazı olgularda omalizumab’a iyi bir yanıt alındığı gözlenmiştir. Otolog tere desensitizasyon da önerilmiştir.

Aquajenik ürtiker, sıcaklığı önemli olmaksızın su teması ile tetiklenen nadir bir tablodur. Gövdenin üst kısmında 1-2 mm kabartılar şeklinde kendini gösterir. Sıklıkla izole olgular olarak ortaya çıksa da ailesel olgular da bildirilmiştir.

Tanı, 20-30 dk boyunca vücudun üst kısım cildinin 35-37 °C su ile ıslatılarak doğrulanır. Akuajenik kaşıntı, soğuk ürtikeri, sıcak ürtikeri ve kolinerjik ürtikerden ayırt edilmelidir. Bu hastalığın tedavisinde genellikle antihistaminikler, UV tedavisi ve koruyucu kremler kullanılır.

Fiziksel Ürtikerleri Özetleyecek Olursak;

Fiziksel ürtikerler, hastanın normal yaşamına empoze edilen bir dizi kısıtlamaya bağlı olarak zorlayıcı olabilen kronik indüklenebilir ürtikerlerin sık görülen tiplerindendir.

Diğer kronik ürtiker tipleri ile de ilişkili olabilir ve bir hastada fiziksel ürtikerin birden fazla şekli görülebilir.

Fiziksel ürtiker kötü prognoz ve hastalık süresi ile ilişkilidir ve etkilenen kişinin yaşam kalitesini düşürür.

Fiziksel ürtikerin en sık görülen alt tipleri dermografizm ve gecikmiş basınç ürtikeridir.

Spesifik provokasyon testleri (basınç, soğuk, sıcak, güneş ışığı, vibrasyon) ile farklı alt tiplerin tanısı konabilir ve yönetimi de kronik ürtikerin diğer formlarında anlatıldığı gibi tüm kaçınma önlemlerini alma, nonsedatif antihistaminikler ile farmakoterapi ve refraktör olgularda alternatif ilaçları içerir.

Fiziksel ürtikerlerin klinik özellikleri

Fiziksel ürtikerli hastaların araştırılmasında kullanılan tanı yöntemleri