Çocuklarda Kronik Ürtiker

Ürtiker kaşıntı, etrafı kızarık ortası açık renkli farklı büyüklüklerde olan plaklar ve bazen de anjioödemin eşlik ettiği en sık görülen cilt hastalıklarından biridir. Çocuklarda ürtiker sıklıkla tek bir defa olur ve birkaç gün veya birkaç hafta sürüp düzelen bir durum olmasına rağmen bazen uzun sure düzelmeyebilir. Çocuklarda tüm ürtikerleri birlikte değerlendirince sıklığı %3 ile %6 arasındadır. Çocuklarda kronik ürtiker görülme sıklığı ise kesin belli değildir. İngiltere’de yapılan çalışmada %0.1-0.3, İspanya’daki 14 yaşın altındaki acil servise başvuran çocuklarda %18, Tayland’daki çocuklarda %13 olarak bildirilmiştir.

Cinsiyet kronik ürtiker görülme olasılığını etkiliyor mu?

Kronik ürtiker görülme olasılığında cinsiyetin önemi çocuklarda yoktur. Yetişkinlerde ise kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha fazla görülür. Çocuklarda kronik ürtiker görülme yaşı ortalama 4 yaştır. Yaşa göre kronik ürtiker görülme olasılığını gösteren çalışma yoktur.

Ürtikerin çeşitleri ve ciddiyeti

Ürtiker kaşıntı, etrafı kızarık, ortası kabarık farklı büyüklükte plaklar ve bazen de anjioödemle kendini gösteren bir durumdur. Ürtiker plakları 2 ile 24 saat içinde düzelir. Anjioödem ise yaklaşık 72 saat devam etmektedir. Anjioödemin görüldüğü durumlarda kaşıntıya göre ağrı daha ön plandadır.

Çocukların yaklaşık %78’inde sadece kaşıntılı plaklar görülür, %15’inde kaşıntılı plaklar ve anjioödem görülür ve tek başına anjioödem görülme durumu ise %6.6’dır.

Ürtiker çeşitleri ürtikerin düzelme süresi ve özel çeşitli tetikleyicilerle uyarılıp uyarılmamasına göre yapılmaktadır.

Tetikleyici faktörlere göre ürtiker tipleri

Herhangi bir tetikleyici faktör olmadan ürtikerin ortaya çıkmasına spontan ürtiker denilirken herhangi bir fiziksel veya fiziksel olmayan tetikleyici faktörle tetiklenebilmesine uyarılabilen ürtiker (sıklıkla fiziksel ürtiker olarak bilinir) denilmektedir.

Ürtikerin düzelme süresine göre ürtiker tipleri

Akut ürtiker denilince 6 haftadan daha kısa sure içinde düzelen ürtikerlere denilir. 6 haftadan daha uzun sürenlere de kronik ürtiker denilmektedir.

Bazı inflamatuar hastalıkların bir bulgusu olarak da kaşıntılı kızarıklık görülebilir. Bu hastalıklar;

-Ürtikerya pigmentoza,

-Ürtikeryel vaskülitler,

-Otoinflmatuar sendrom (kriyoprinle ilişkili peryodik sendrom),

-Non-mast hücreye bağlı anjioödem (heriditer anjioödem ve ilacın tetiklediği anjioödem)

Bu hastalıklar farklı mekanizmalarla geliştiği için ürtikerin alt tipleri olarak sınıflanamaz. Bununla birlikte bu durumlar ürtiker durumlarında ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Ürtiker ciddiyeti nasıl değerlendirilir?

Spontan ürtiker hastalık aktivitesi ürtiker belirtilerine göre değerlendirilen ürtiker aktivite skoru 7 ile değerlendirilmelidir. Ürtiker ciddiyet skoru birkaç gün için günlük skora göre değerlendirilir.

Ürtiker aktivite skoru 7

Kronik ürtikerin nedenleri nelerdir?

Birçok neden kronik ürtiker nedeni olabilir. Çocuklarda kronik ürtikerin nedenin bulunma olasılığı %20 ile %50 arasındadır. Nedeni bulunan kronik ürtikerlerin çoğu uyarılabilen ürtikerlerdir ve bunlar sıklıkla kolinerjik, rahatsız edici dermografizm, soğuğa bağlı ve basınca bağlı ürtikerdir.

Spontan kronik ürtiker nedenleri ise infeksiyonlar, besinler, besin katkı maddeleri, ilaçlar, otoimmun reaktiivite, otoimmun hastalıklardır.

Çocuklarda kronik ürtiker nedeni olarak infeksiyonlar

İnfeksiyonlar çocuklarda ürtiker nedeni olarak rolü önemlidir. Ürtiker vakaların yaklaşık yarısından fazlasında infeksiyonlar tespit edilmiştir. Viral üst solunum yolu enfeksiyonları ve barsak infeksiyonları çok sıklıkla ürtiker nedeni olabilmektedir. Genellikle infeksiyonlar kronik ürtikerin tetiklenmesine neden olmaktadır. Çocuklarda kronik ürtiker nedeni olarak Epstein-Barr virus, mycoplasma, Klamidya veya Helikobakter plori enfeksiyonları tespi edilmektedir. Birkaç çalışmada Helikobakter pylori eradikasyonu ile ürtikerde remisyon oranı artmıştır ancak tedaviden birkaç ay sonra yine relaps görülmüştür Paraziter enfeksiyonlar ve gizli enfeksiyonlar kronik ürtikere neden olabilmektedir. Birkaç çalışmada parazit enfeksiyonu saptananlarda antihelmint tedavi remisyon oranını artırmamıştır. Sonuç olarak kronik ürtiker ve enfeksiyon arasındaki ilişki açık değildir.

Kronik Ürtikerde besinler, katkı maddeleri ve ilaçlar

Havada bulunan alerjenler ürtiker nedeni olarak düşünülmemelidir. Bununla birlikte alerjen içeren gıdalar; örneğin bitki polenleri veya tohum içeren gıdaların ağızdan alınması sonrası tekrarlayan ürtikere neden olabilir. Besinler ile akut ürtiker arasında ilişki gösterilmiştir fakat bu ilişki kronik ürtikerle gösterilmemiştir. Sadece birkaç çalışmada ürtikerli çocukların yaklaşık %10’unda besin alerjisi hikayesi ve spesiifik IgE ile birlikte gösterilmiştir. Kronik ürtikerli hastaların sadece %7’sinde besin alerjisi neden olarak doğrulanmıştır. Genellikle de istiridye veya karidese bağlı saptanmıştır. Genellikle kronik ürtikerde katkı maddelerine karşı alerji alerjik reaksiyonlardan ziyade yalancı alerjiler düşünülmelidir.

İlaçlar çocuklarda kronik veya akut ürtikere neden olabilir. Antibiotikler ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar kronik ürtikerden sorumlu olabilir. Fakat ilaçlar genellikle enfeksiyon sırasında reçete edilmektedir ve nedenin hangisi olduğunu saptamak zordur. Bir çalışmada kronik ürtikerli çocuklarda ve ergenlerde aspirin duyarlılığı %10 ile %24 arasında olduğu saptanmıştır.

Otoimmun reaktivite, otoimmun hastalıklar ve diğerleri

Kronik ürtikerde otoreaktivite ilişkilidir. Otology serum testi otoimmun etyolojiyi değerlendirmede genellikle kullanılır. Bu testin duyarlılığı yüksektir ve histamine salınım testleri ile uyum içindedir. IgEye veya IgE resöptörlerine IgG otoantikor ölçümü, bazofil aktivasyon testi genellikle spesifik laboratuvarlarda yapılmaktadır. Bununla birlikte otology serum testi ile IgG otoantikor arasında korelasyon saptanmamıştır.

IgE veya IgE resöptörüne karşı IgG kronik ürtikerli çocukların %40 ile %50’sinde pozitif saptanmıştır. Ancak IgG antikorun negative veya pozitif olması ilaç tedavisinde veya hastalık düzelmesinde farklılığa neden olmamıştır.

Çeşitli otoimmun hastalıklardan tiroid hastalığı, romataid artrit, sistemik lupus eritamatozus, çölyak hastalığı ürtiker ataklarıyla ilişkili bulunan hastalıklardır. Birkaç hastada kronik ürtiker ile malignensi ilişkili bulunmuştur.

Çocuklarda kronik ürtiker belirtileri nelerdir ve ürtiker düzelir mi?

Kızarık kaşıntılı plaklar ve anjioödem bir yerde düzelirken diğer bir bölgede ortaya çıkmaktadır. Kronik kendiliğinden oluşan ürtikerlerde genelde iz kalmadan iyileşir. Uyarıyla oluşan ürtikerler genelde uyarıdan sonra 10-20 dakika içinde ortaya çıkmaktadır ve 1 saat içinde kaybolmaktadır. Gecikmiş basınç ürtikerinde ise uyarıdan daha geç sürede ürtiker ortaya çıkmaktadır. Bazen kendiliğinden oluşan ürtikerli kişilerde aynı zamanda uyarıyla ortaya çıkabilen ürtikerler de görülebilmektedir.

Çocuklarda kronik ürtiker ortaya çıktıktan sonra genellikle 1 yıl içinde 5 çocuktan birinde 3 yıl içinde 2 çocuktan biirnde ve 5 yıl içinde %70 oranında tamamen düzelmektedir.

Ootolog serum testi ve ANA poziitifliği hastalığın devam edip etmeyeceği konusunda bilgi sağlamamaktadır.

Cinsiyet ve yaş kronik ürtikerin düzelip düzelmemesi konusunda etkili değildir.

Çocuklarda kronik fiziksel ürtikerler daha ciddidir ve uzun surer. Genellikle 3 yıl devam etmektedir.

Ürtiker teşhisi nasıl konulur ve hangi testler yapılmalıdır?

Klinik öykü ve muayene bulguları kronik uyarılabilen ürtikeri gösteriyorsa fazla tetkik yapmaya genellikle gerek olmaz. Planlanacak laboratuvar tetkikleri muayene ve öyküye bağlı belirlenmektedir. Genellikle karaciğer enzimleri, tam kan sayımı, CRP kan tetkikleri yapılmaktadır. Eğer otoimmun kronik ürtiker düşünülüyorsa ANA, kompleman değerleri, tiroid fonksiyonları yapılması gerekmektedir. Bazı laboratuvar tetkikleri de altta yatan nadir durumlar için gerekebilmektedir.

Besinlere ve besin katkı maddelerine bağlı kronik ürtiker oluşup oluşmadığı öyküye göre yapılmaktadır. Besinlere karşı alerji testleri kandan veya ciltten yapılabilmekle birlikte besin katkı maddeleri ve boylarına karşı non IgE’ye bağlı alerji nedeniyle alerji gelişmesi nedeniyle genelde tespit edilemez.

ANA bağ dokusı hastalığı düşünülüyorsa gereklidir.

Vaskülüt şüphesinde cilt biobsisi gerekmektedir.

Genellikle heriditer veya edinsel C1 inhibitör eksikliği ürtikerle ilişkili değildir. Daha çok sadece anjioödem durumlarında düşünülebilir.

Çeşitli otoimmun hastalıklardan sistemik lupus eritamatozis, dermatomiyozit, polimiyozit, Sjögren’s sendromu kronik ürtikerle ilişki olabilmektedir. Ncak bağ dkusu hastalığı belirtileri yoksa bu hastalıkların serolojik testlerini yapmak zorunlu değildir.

Serum kriyoproteinleri soğuğa bağlı ürtikerli çocuklarda görülme olsalığı düşüktür.

Yakın zamanda viral, bakteriyel ve parazitik enfeksiyonlar öyküye göre değerlendirilmelidir.

Kronik ürtikerli hastalarda hepatit veya herpes enfeksiyonları saptanırsa antiviral tedavinin yeri tartışmalıdır.

Sonuç olarak kronik ürtikerde yapılacak tetkikler hastadan hastaya değişebilmektedir.

Kronik Ürtiker Nasıl Tedavi Edilir?

Çocuklarda kronik ürtiker tedavisinde korunma tedavisi ve tetikleyici faktörler konusunda eğitim önemlidir. İlaç tedavisinde basamak yöntemi uygulanır. Kronik ürtiker tedavisinde anti IgE (Omalizumab) ile yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır.

Kronik Ürtiker Tedavisinde Tetikleyici Faktörlerden Korunma

Antihistaminikler kaşıntı ve kızarıklık teadvisinde etkilidir. Bazı ürtikerli hastalarda asetilsalisilik asit, ibuprofen, metimazol gibi ateş düşürü ve ağrı kesiciler ürtikerli hastalarda alevlenme yapabildiği için kaçınılmaılıdır. Sıkı kıyafetler, stress, fazla sıcak ve soğuk ortamdan kaçınılmalıdır. Katkı maddesi içeren kutu veya paket içindeki gıdalardan kaçınılması faydalı olabilir. Kortikosteroidler tedavide kullanılan diğer önemli bir ilaçtır.

Kronik ürtiker tedavisinde basamak tedavisi vardır.

Kronik ürtiker tedavisinde 1. basamak tedavi

2. Jenerasyon antihistaminik dediğimiz cetirizine, ebastin, ve loratadin 2 yaş veya daha büyük çocuklarda kullanılabilen etkili antihistaminiklerdir. Levosterizin ise 1 yaş ve daha büyük çocuklarda kullanılabilen bir antihistaminiktir. Fexofenadine ve azelastine 6 yaş üstündeki çocuklarda kullanılabilen antihistaminiklerdir. 1-2 yaş çocuklarda cetirizine 0.25 mg/kg günde 2 kez kullanılabilir.

Kronik ürtiker tedavisinde 2. basamak tedavi

Antihistaminik tedaviye yanıt alınamadığında H1 antihistaminik ilaç tedavi dozu artırılmalıdır. 2. Jenerasyon antihistaminik tedaviye cevap vermeyen çocuklarda H1 antihistaminik tedavinin doz artırılması seçimine alternatif olarak diğer bir 2. jenerasyon antihistaminik ilacın ilave edilmesi veya H2 antihistaminik ilave edilmesi, Lökotrien antihistaminik ilave edilmesi veya yatmadan önce 1. Jenerasyon antihistaminik ilavesi gibi değişik tedavi seçenekleri uygulanabilir. Birinci jenerasyon antihistaminiklerin psikomotor yan etkileri nedeniyle uzun sure kullanılmasından kaçınmak gerekir.

Kronik ürtiker tedavisinde 3. basamak tedavi

Üçün basamak tedavide güçlü antihistaminik tedavilerin dozları hastanın tolere edebildiği maksimum dozlara çıklılması şeklindedir.

Kronik ürtiker tedavisinde 4. basamak tedavi

Kronik Ürtiker Tedavisinde Kortikosteroid Tedavisi

Sistemik kortikosteroidler tedaviye cevapsız kronik ürtiker durumunda sıklıkla kullanılmaktadır. Günde 2 kez 1 mg/kg prednizolon (maksimum total doz: 40 mg) 3 gün için ciddi ürtiker alevlenmelerinde kullanılabilir. Oral kortikosteroidler maksimum ikinci jenerasyon antihistaminik kullanımına ilave olarak 1. Jenererasyon antihistaminik ve anti lökotrien ilaç tedavisi kombinasyonu teavisinin etkileri başlayıncaya kadar verilebilir.

Kortikosteroidler birinci basamak tedaviye cevap vermeyen fiziksel ürtikerli hastalarda etkili değildir. Kortikosteroidler gecikmiş basınç ürtikerli hastalarda etkilidir fakat bu hastalarda gereksiz aşırı kullanımından kaçınmak gereklidir.

Kronik Ürtiker Tedavisinde Sikosporin Tedavisi

Bazı kronik ürtikerli hastalarda üçüncü basamak tedaviye ragmen klinik yanıt alınamayabilir. Bu hastalarda sikosporin tedavisi 4-6 mg/kg/gün siklosporin tedavi yatişkin hastalarda etkili olabilir ancak hipertansiyon ve böbreklere zararlı etki potansiyeli yüzünden kullanımı çok sınırlıdır.

Kronik Ürtiker Tedavisinde Anti IgE Tedavisi (Omalizumab Tedavisi)

Kronik ürtiker tedavisinde içincü basamak basamak tedavi seçenekleri ile de şikayetler kontrol altına alınmazsa Anti IgE tedavisi olarak bilinen Omalizumab tedavisi düşünülebilir. Yapılan çalışmaların sonucunda yüz güldürücü sonuçlar elde edilmiştir ve önemli bir yan etkisi de bildirilmemiştir.

Omalizumab tedavisi 12 yaş ve daha büyük çocuklarda kullanılabilen tedavidir. Tedavi 150 veya 300 mg dozlarında uygulanabilir.

Çocuklarda kronik ürtiker ve siklosporin tedavisinin etkinliği için yeterince çalışma olmamakla birlikte yüz güldürücü sonuçlar elde edilmektedir. Anti IgE tedavsi(Omalizumab tedavisi) mutlaka 18 yaşına kadar olan çocuklarda çocuk alerji uzmanları ve 18 yaşından büyüklerde yetişkin alerji uzanlarınca değerlendiirlip yapılması faydalı olacaktır.

Kronik Ürtiker Tedavisinde Alternatif İlaçlar

Birçok alternative ilaçlar kronik ürtiker tedavisinde kullanılmaktadır. İmmunomodülotör ajanlar kullanımı araştırılmaktadır. Hidroksiklorakin, ulfasalazin, kalsişisin, dapson, mykofenilat ve intravenöz immungloulin tedavileri diğer tedavilere cevap vermeyen kronik otoimmun ürtikerde kullanılabilmektedir.

Sonuç olarak Bu yazı çocuklarda kronik ürtiker teşhisi ve tedavisi hakkındaki son gelişmeler ışığı altında yazılmıştır. Bu yazıdan çıkardığımız bilgileri özetleyecek olursak;

-Kornik ürtiker denilince 6 haftadan daha uzun süren kaşıntı kızarıklık ve bazen de anjioödemin eşlik ettiği ürtiker aklımıza gelmelidir.

• Spontan yani kendiliğinden gelişen ürtiker denilince de herhangi bir tetikleyici faktörün olmadığı ürtiker aklımıza gelmelidir
• Kronik ürtiker çocuklarda %01 ile %0.3 oranında görülmektedir.
• Öykü ve fizik muayene bulgularına göre gerekli tetkikler yapılmalıdır
• Kaşıntı ve kızarıklığın tedavisinde tetikleyici faktörlerden kaçınmak ve ikinci jenerasyon antihistaminikler en önemli tedavi şeklidir.
• Kronik ürtiker tedavisinde basamak tedavisi uygulanmaktadır.